Анкета-заявление для кандидатов на участие в проекте

Оргкомитет Проекта «Открытое Небо»

Российского спортивного союза инвалидов, осуществляемого при поддержке

Фонда Президентских Грантов.

 

Заявление-Анкета на участие в Проекте

«Открытое Небо» в 2019г.

Я,_______________________________________________________________________(ФИО)Прошу включить меня кандидатом в участники проекта «Открытое Небо» РССИ в 2019г. для совершения учебно-тренировочного прыжка с парашютом на двухместной парашютной системе «Тандем», полетов на планере, тепловом воздушном шаре ( нужное подчеркнуть). Я предупрежден, что прыжки с парашютом и полеты связаны с повышенным риском получения травм, увечий и гибели в результате непредвиденных обстоятельств и обязуюсь не предъявлять в адрес организаторов исков о возмещении мне вреда и выплате компенсации, связанных с лечением и другими расходами. С Правилами безопасности и поведения при подготовке и совершении парашютных прыжков в тандеме и полетов на планере и тепловом воздушном шаре, размещенных на сайте проекта «Открытое небо» .

http://sky-open.comознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Даю согласие на хранение и обработку моих персональных данных, использование их в информационной работе РССИ.

Дата рождения ________________________________________________________________

Гражданство __________________________________________________________________

Адрес регистрации _____________________________________________________________

Паспорт (серия, номер, дата выдачи, Кем выдан)______________________________________________

Место работы, должность _______________________________________________________

№ тел., адрес эл. почты__________________________________________________________

Группа инвалидности, номер и дата выдачи справки МСЭ ______________________________________________________________________________

Медицинское заявление.

Я, ___________________________________________________________________________,

Заявляю, что не имею медицинских противопоказаний для совершения парашютных прыжков на двухместной парашютной системе «Тандем», полетов в на планере и тепловом воздушном шаре. С существующими медицинскими ограничениями для совершения парашютных прыжков и полетов  ознакомлен(а).

Мой вес-____________ кг.

 

Дата «___» _______________ 2019г. ________________/подпись/

Примечание: После заполнения заявления направляется в Оргкомитет проекта  на адрес эл. почты 2012psm@mail.ru/.  Конт. Тел. 89262249051/